Ficha de Inscrição
Volta Ciclística Cidade Modelo
Dourados/MS
Nome do
ciclista________________________________________________
RG/CNH/CT/Passaporte__________Orgão expedidor______CPF___________
Endereço_______________________________________________________
Cidade________________Estado________País______________CEP_______
Telefone________________________E-mail__________________________
Empresa/End.Comercial_______________________fone________________
Profissão________________________
Data Nascimento____________________________
Marca da
Bicicleta___________________Categoria___________________
Nome da
Equipe______________________________________________
Nome do
Ciclista______________________________________________
Nome do
ciclista______________________________________________
Nome do
ciclista______________________________________________
Nome do
ciclista______________________________________________
Delegado da
Equipe____________________________________________
Acompanhante
_______________________________________________
Nome e telefone para contato da pessoa mais
próxima para ser avisada em caso de
emergência___________________________________
Ficha Médica
Histórico Médico: Para uso em caso de acidente
que necessite atendimento médico emergencial
-
Sofre ou
já sofreu de:
-
ASMA Sim(
) Não ( ) ; Alergia a medicamentos, drogas SIM ( ) NÃO( ) ; Diabetes SIM( )
NÃO ( ) ; Distúrbios Cardíacos SIM( ) NÃO ( ) ; Distúrbios de pressão arterial
SIM ( ) NÃO ( ) ; Distúrbios Gástrico(
úlcera, etc..) SIM( ) NÃO ( ) ; Distúrbio Genito-unitário SIM ( ) NÃO ( ) ;
Epilepsia, convulsões ou perda de consciência SIM ( ) NÃO ( ) ; Faz uso
de medicamentos ou drogas regularmente SIM ( ) NÃO ( ); Distúrbios sangüíneo
com tendência a sangramentos SIM ( ) NÃO ( )
; já fez cirurgia
ou tratamento cirúrgico SIM ( ) NÃO ( ) ;
Distúrbios nervosos ou mental SIM ( ) NÃO ( )
OBS:__________________________________________________________
DECLARO para todos os fins, que estou ciente e, de acordo com o
regulamento e normas da “Volta Ciclística Cidade Modelo”, organizado pelo
Jornal O Progresso e com apoio da equipe de ciclismo da Ciclo Real, que as
informações aqui prestadas são verdadeiras e isento-os de qualquer
conseqüência que possa vir de minha participação nesse evento, não cabendo
qualquer responsabilidade sobre indenização. DECLARO ainda que até hoje, não
fui impedido de participar de qualquer outro esporte por motivos médicos. Não
uso drogas e não faço uso abusivo de bebidas alcoólicas. AUTORIZO, em
caso de urgência médica a qualquer pessoa qualificada (médico) a administrar o
tratamento necessário, até cirurgia, incluindo a administração de sangue e
derivados sangüíneos. AUTORIZO também, que as informações relativas ao meu
estado de saúde sejam dadas pelo médicos responsável para o diretor da prova e
responsável pela prova, bem como para o meu próprio médico e ou parente que
esteie presente.
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Nome e assinatura do atleta
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Nome e Assinatura do Pai/Mãe em caso do atleta
ser menor de idade